Ergenlik Dönemi ( Puberte)
Puberte çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. Puberte ve adolesan farklı terimler olup , birbirlerini izleyen dönemleri ifade etmektedir. Seksüel farklılaşma ve seks organlarının aktive edilmesi ile karakterize puberte dönemi adolesan dönemin başlangıcıdır. Adolesan dönemde seksüel fonksiyona psikolojik açıdan adaptasyon ve seksüel organların tam olarak olgunlaşması söz konusudur. Yani, olgunlaşmanın son dönemine adolesan adı verilir (Teen-ager).
Puberte döneminde, davranış değişiklikleri de dikkat çeker. Bu davranış değişiklikleri genellikle 15 yaşından sonra gerileme gösterir. Puberte dönemi ortalama olarak 4,5 yılda (1,5-6 yıl) tamamlanır. Puberte kızlarda erkeklerden 2 yıl daha erken olur.
Puberte Döneminde Görülen Değişiklikler:
Serpilme, telarş (meme gelişimi) ve menarş (ilk adet kanaması) zamanlama açısından birbiri ile ilişkilidir.Kız çocuklarında pübertal gelişimin en erken bulgusu meme gelişiminin (telarş) başlamasıdır. Telarştan sonra büyüme hızlanır, boy uzar, meme başı kabarır ve pubis ve aksilla kılları belirginleşir. Menarş ise pübertal gelişimin daha sonraki bir belirtisidir. Bazen boy uzamasındaki maksimal artış (serpilme) telarştan önce başlayabilir. Bazen%15-20 oranında pübertenin ilk bulgusu pubiste kıllanmadır. Bu durumda pubis kıllanmasına rağmen meme gelişimi, 6 aydan daha uzun süre gecikirse androjen fazlalığına yol açan bir hastalık düşünülmelidir.
Püberte başlama zamanını belirleyen en önemli faktör, genetik yapıdır. Bundan başka bölgesel faktörler , iklim , genel sağlık ve beslenme durumu ile psikolojik faktörler rol oynamaktadır. Ekvatora yakın bölgelerde ,deniz seviyesine yakın yükseklikte ve obezlerde püberte daha erken olmaktadır
Telarş: Meme gelişmesi ortalama olarak 10 (8-13) yaşında başlar ve 4 yılda, yaklaşık olarak 14 yaşında tamamlanır. Meme gelişim düzeyi gelişim açısından ve pübertenin değerlendirilmesi açısından önem taşır.
Meme gelişiminde Taner sınıflaması
Evre | Meme Gelişimi | Ortalama Yaş |
1 | Preadolesan. Sadece papilla yükselir. | —— |
2 | Meme tomurcuğu dönemi. Meme ve papilla yükselir areola genişler. | 9,8 |
3 | Konturları arasında fark olmaksızın meme ve areola daha fazla gelişir. | 11,2 |
4 | Areola ve papilla meme tümseğinde ikinci bir çıkıntı yapar. | 12,1 |
5 | Matür dönem. Sadece papilla belirginleşir ve areola çöker. | 14,6 |
Puberte Dönemi, Geç Puberte ve Daha Fazlası
Pubarş: Genellikle telarştan 6-12 ay kadar sonra pubiste kıllanma başlar.Pubis kıllarından 1 yıl sonra da koltuk altı (aksilla) kıllanmaya başlar. Bu seksüel kılların gelişiminde androjenler, özellikle testosteron rol oynar. Ancak tam matürasyoniçin östrojen gereklidir. Bunun bir örneği Turner sendromunda yeterli adrenal androjen olmasına karşılık , pubis kıllanması azdır , ancak eksojen östrojen kullanımından sonra olgun düzeye ulaşır. Seksüel kılların gelişmesi ile birlikte , mons pubis ve aksilladaki ter guddeleri de gelişerek , fonksiyon yapmaya başlar ve sonuç olarak erişkine has ter kokusu belirir
Pubis kıllarının gelişiminde Taner sınıflaması.
Evre | Ardenarş | Ortalama Yaş |
1 | Preadolesan. Pubis kılı yok. | —— |
2 | Özellikle labiada seyrek, uzun ve hafif pigmente kıllar. | 10,5 |
3 | Mons pubis üzerinde daha koyu, kıvrımlı kılların belirmesi. | 11,4 |
4 | Erişkin tip. Erişkine oranla daha az bölgeyi kaplar. Uyluğun medial yüzüne yayılmaz. | 12,0 |
5 | Normal erişkin tip ve miktarda kıllanma görülür. Uyluğun iç yüzünde de kıllanma olur. | 13,7 |
Menarş: İlk adet kanamasıdır. Puberte değişikliklerinin (telarş ,boy uzamasının hızlanması, pübarş ), başlamasının ardından 2 yıl sonra menarş görülür. Menarş normalde 10-16 yaşlarında olur. Dünyada menarş yaşında giserek bir azalma görülmektedir. Yapılan çalışmalarda ülkemizde ortalama menarş yaşı 12,1 olarak bulunmuştur. Menarş sonrasında belirli bir dönem anovulatuardır yani yumurtlama olmaz. Genellikle ilk adet kanamasından 6-9 ay sonra ovülasyonolur . Regüler ovülatuar siklüslar ise menarştan 1-2 yıl sonra başlar. Bu nedenle fertilite (doğurganlık) genellikle menarştan 2 yıl kadar sonra mümkündür.
Boy Uzaması: Çocukluk döneminde boy uzaması ortalama olarak yılda 6cm,’dir. Kız çocuklarında telarştan hemen sonra, boy uzaması hızlanır ve ortalama yılda 9cm (6-11cm.) kadar boy uzaması dikkati çeker. Büyümenin maksimum olduğu dönem, telarştan 2 yıl sonra ve menarştan 1 yıl öncesine rastlar. Puberte döneminde görülen hızlı büyümede östradiol , büyüme hormonu ve muhtemelen diğer over ve adrenal kaynaklı androjenler rol oynamaktadır. Östrojenler uzun kemiklerin gelişimini uyarırlar , buna karşılık fazla östrojende epifizlerin kapanmasına neden olarak büyümeyi durdururlar. Puberte dönemindeki kızlarda büyüme menarştan 2 ay önce pik yapar. Daha sonra büyüme hızı azalır ve menarştan 2,5 yıl sonra durur. Epifizler 16-17 yaşlarında kapanır. Erkek çocuklarında bu hızlı büyüme dönemi genellikle kızlardan 2 yıl sonra olur ve testosteron ve büyüme hormonu etkisi altındadır. Menarştan sonra boy 5-8 cm. kadar daha uzar.
Puberte döneminde yaşa göre fizik gelişme dönemleri(T=telarş,P=pubarş).
Yaş | Belirtiler | Tanner Stage |
< 8 yaş | İnfantil dönem. | T1, P1 |
10 – 11 | Telarş, hızlı büyüme vaginal mukoza gelişimi. | T2, P1 |
11 | Pubarş. | T2, P2 |
11 – 12 | Maksimum gelişim, büyüme dönemi. | T3, P3 |
13 | Menarş, irregüler anovülatuar siklüs, aksiller kıllar. | T4, P4 |
14 – 15 | Regüler ovülatuar siklüsler, gebelik oluşabilir. | T5, P5 |
16 – 17 | Epifiz kapanması, gelişimin tamamlanması. |
|
Vücut Şekli: Puberte döneminde vücutta yağ oranı artarak, %25-27 olur. Deri altı yağ dokusunun dağılımı da özellik göstererek, yuvarlak kadınsı hatların oluşmasını sağlar. Yağ dokusu genellikle kalçada, uyluk ön tarafında ve göğüsle karın arasında toplanır. Böylelikle omuzlar nispeten dar, kalçalar daha geniş bir yapı kazanır. Ayrıca infantil uterus gelişir, kemik pelvis jinekoid pelvis karakterini kazanır.
Puberte Anomalileri
Hipotalamus, hipofiz veya diğer endokrin sistemlerdeki bir bozukluk pubertenin erken (prekoks puberte ) veya geç (pubertas tarda ) olmasına neden olabilir.
Erken (Prekoks) Puberte: Kızlarda 8 yaşından önce sekonder seks karakterlerinin gelişmesidir. Genel olarak 10 yaşından önce menarş ve 9 yaşından önce adrenarş görülmesi de prekoks puberte olarak kabuledilir. Prekoks puberte kızlarda erkeklere oranla 5 kat daha sıktır. Erken puberte görülme sıklığı %1’den azdır.
Öncelikle hastanın püberte prekoks tanımına uyup, uymadığı belirlenmelidir. Çünkü puberte prekoks sanılarak doktora getirilen çocukların çoğu normal fizyolojik geşilim göstermektedir. Tanıda hedef Merkezi Sinir Sistemi, yumurtalık (over) veya adrenal gudde ile ilgili ciddi hastalıkların ekarte edilmesidir. Meme gelişimi ve kıllanma durumuna Taner sınıflanmasına göre belirlenmelidir.
Kafa CT veya MR’ı, pelvik USG veya CT, kemik yaşıtayini, HCG, TSH, LH, FSH ve steroid ölçümü tanıda yardımcı olur. Erken pubertede bir diğer önemli konu da sekonder seks karakterlerinin sadece birinde mi yoksa tüm karakterlerde mi gelişime olduğudur. Bu nedenle erken telarş-erken pübarş gibi izole gelişimlerin, erken puberte ile ayırıcı tanısında dikkat edilmelidir.
Geç Puberte: Sekonder seks karakterlerinin 13 veya Menarşın 17 yaşına kadar olmamasıdır. İdyopatik olarak %0,6 oranında olabilir Bu çocuklar yaşıtlarından daha küçük yapıdadır. Kemik yaşı geridir. Kemik yaşı 11-13 yaşına gelince puberte bulguları kendiliğinden başlar.